Retour à la page d'accueil BioTop BioTop Date de la dernière modification : 6-02-2017


Quelques données sur la physiopathologie du SIDA


      Retour au MENU Sida

3 - Évolution de la maladie

1 - L'infection par le virus

Dès qu'il est entré dans le lymphocyte LT4,  le virus se multiplie avec une grande rapidité et diffuse dans tout l'organisme. En réaction à sa présence, le système immunitaire (notamment les lymphocytes B) va commencer à produire des anticorps anti-VIH spécifiques, qui pourront être mis en évidence par les tests ELISA et Western blot à la fin d'une période dite de séroconversion. Normalement cette période, pendant laquelle une personne est porteuse du virus sans que cela soit décelable par des tests est de trois mois. Aujourd'hui, avec des tests dits de 3e et 4e génération, de plus en plus sensibles et fiables, ce délai est en constante diminution. C'est à partir du moment où ces anticorps anti-VIH peuvent être détectés que l'on parle de séropositivité pour le VIH.

La présence des anticorps prouve que le sujet se défend contre l'infection mais, et c'est là tout le problème, son système immunitaire est incapable de détruire ces virus car le VIH modifie constamment sa structure. Dans les semaines qui suivent l'infection, les sujets réagissent très différemment : soit ils ne ressentent aucun symptôme, soit ils vont présenter un ensemble de troubles passagers connus sous le nom de primo-infection (voir ci-dessous).
Par la suite, pendant 7 à 11 ans en moyenne, le VIH continue à se multiplier et les manifestations cliniques du SIDA apparaissent chez la majorité des malades, à des degrés pouvant encore être très variables : d'après certaines études, 60% développent des troubles majeurs, 20% des troubles mineurs et 20% ne développent aucun trouble. Certains malades, dits LTS (Long Term Survivors ou survivants à long terme) n'ont toujours pas développé de symptômes après plus de 15 ans.

Chez les enfants, on connaît une forme très sévère et de très mauvais pronostic qui se déclare avant l'âge de 6 mois et qui se traduit par des signes neurologiques graves et une dépression rapide du système immunitaire. Il existe aussi une forme moins grave, d'évolution "classique", mais dans tous les cas, le SIDA peut être considéré comme plus grave chez les enfants que chez les adultes.

2 - La phase aigüe de primo-infection

Les statistiques médicales indiquent que la phase aigüe d'infection se produit chez 15 à 50% des personnes contaminées dans les 2 semaines à 3 mois qui suivent cette contamination. Le symptôme le plus fréquent est une affection qui est comparable à une MNI (mononucléose infectieuse) avec fièvre persistante, atteinte des ganglions lymphatiques qui deviennent tuméfiés et douloureux, douleurs articulaires généralisées, manifestations cutanées de type érythème ou rougeole, problèmes de déglutition. Au niveau de la peau et des muqueuses génitales et buccales : apparition de candidoses (10) parfois aigües.


(10) Candidose : Affection plus connue sous le nom de "muguet", due à un champignon (généralement Candida albicans - ci-contre au microscope) et qui peut toucher pratiquement toutes les parties de l'organisme. Les Candida sont des champignons dits "imparfaits" à cause de l'absence de reproduction sexuée qui a sans doute disparu au cours de leur évolution et sont de ce fait classés parmi les Deutéromycètes. Ils présentent à la fois de longs hyphes et des cellules ovales et bourgeonnantes de levures. Les candidoses sont essentiellement cutanées ou muqueuses, mais elles peuvent aussi être profondes. Le traitement repose principalement sur des antifongiques et le violet de gentiane.

Chez certains malades particulièrement vulnérables, des affections neurologiques apparaissent : MAL (méningite aigüe lymphocytaire), paralysie faciale, myélopathie, encéphalite. En général, cette phase aigüe de primo-infection régresse spontanément en quatre à cinq semaines.

3 - La phase d'infection chronique

Sa durée est très variable selon les sujets et dépend de plusieurs facteurs, dont l'état général et les résistances du système immunitaire. Elle peut durer de 1 à 8 ans, parfois plus de 10 ans et correspond essentiellement à la phase de multiplication du virus, alors que les symptômes sont presque inapparents, mises à part des adénopathies : gonflement des ganglions lymphatiques, le plus souvent de la face et du cou.

4 - Les formes mineures de l'infection

Le système immunitaire est déjà atteint, mais de façon encore modérée, de sorte que les affections peuvent être considérées comme "mineures". Trois groupes de pathologies se retrouvent le plus fréquemment à ce stade.
* Les affections cutanéomuqueuses (de la peau et des muqueuses) : essentiellement dues à des virus et des champignons (mycoses), comme le muguet qui est une candidose buccale, les mycoses anogénitales (au niveau de l'anus et des muqueuses génitales), les dermites séborrhéiques faciales, le zona (virus), des éruptions de verrues, entre autres.
* L'altération de l'état général, avec fièvres et diarrhées persistantes, amaigrissement avec perte progressive de l'appétit.
* Les pathologies liées à l'affaiblissement des défenses immunitaires, appelées aussi maladies auto-immunes. Parmi les plus fréquentes : les myosites, inflammations douloureuses qui affectent les muscles, atteinte inflammatoire généralisée des articulations qui dégénèrent et deviennent très douloureuses, syndrome sec : les muqueuses deviennent sèches (bouche, yeux, vagin), syndrome de Raynaud : circulation capillaire et artérielle arrêtée dans les mains dès qu'il fait froid, provoquant cyanose et douleurs, inflammation des parotides (ce sont des glandes salivaires).

5 - Quand le SIDA est déclaré

Dans cette phase comme dans la précédente, les pathologies qui vont apparaître seront très variables en fonction du degré d'immunodépression de la personne atteinte. Ces pathologies sont dites opportunistes, car elles profitent de la défaillance du système immunitaire pour s'installer. Elles ne sont pas dues directement au VIH mais à l'absence des défenses naturelles qu'il a engendrée. Les médecins distinguent les affections endogènes, dues à des germes habituellement présents dans l'organisme, mais qui ne développaient pas de pathologie tant que le système immunitaire était efficace et les pathologies exogènes, dues aux microorganismes présents dans notre environnement habituel. Une constante retrouvée habituellement chez les malades du SIDA est la récidivité de ces affections, endogènes ou exogènes, car ces germes sont toujours présents. Enfin, en plus des pathologies opportunistes, les personnes atteintes du SIDA développent fréquemment des tumeurs cancéreuses.

* Les infections bactériennes : Elles sont souvent redoutables du fait de l'effondrement des défenses immunitaires et, parmi les plus fréquentes, la tuberculose (11) qui touche jusqu'à 40% des malades du SIDA, essentiellement dans les pays défavorisés et chez les toxicomanes. Du fait de l'interruption précoce des traitements par des malades en situation précaires, on a observé aux États-Unis des formes multirésistantes.


(11) Tuberculose : N. f.  Du latin médicinal tuberculum, de tuber [tubercul(o)-] petite tumeur et du grec -ôsis [-ose], suffixe désignant des maladies non inflammatoires ou/et des états chroniques.  Maladie infectieuse et contagieuse, due à une bactérie : le bacille Mycobacterium tuberculosis ou bacille de KOCH ou bacille tuberculeux ou BK, bacille "classique" dans sa forme et son organisation. Touchant à la fois l'homme et certains animaux (notamment les bovidés), cette maladie revêt des formes extrêmement variées selon les organes touchés, son mode d'évolution et la résistance des individus. La forme la plus "classique" se traduit par des lésions pulmonaires sous forme de tubercules ou nodules tuberculeux. D'autres organes peuvent être concernés : méninges, intestin, squelette, organes génitaux et même la peau. Le diagnostic de cette maladie se fait par la tuberculine, protéine purifiée obtenue à partir d'une culture de bacilles tuberculeux. Les équipes de chercheurs ciblent actuellement leurs travaux sur la mise au point de nouveaux antibiotiques (l'isoniazide est aujourd'hui le plus utilisé) qui agiraient sur les enzymes participant à la synthèse d'acides gras essentiels de l'enveloppe de la bactérie. 
Dans un article publié par The Lancet en juin 2002, une équipe de chercheurs de l'Université de Cap Town (Afrique du Sud) a montré qu'une trithérapie avec antirétroviraux réduirait de 80% les cas de tuberculoses chez les patients contaminés par le VIH (virus de l'immunodéficience humaine - SIDA).


Outre Mycobacterium tuberculosis, d'autres bactéries se développent dans ce contexte favorable, notamment celles du groupe MAC (Mycobacterium avium-intracellulare), qui ont une localisation pulmonaire mais aussi ubiquitaire et dont l'évolution est souvent mortelle. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du germe sur des cultures. Le traitement est une triple ou quadruple antibiothérapie prolongée active sur les mycobactéries. Les malades à ce stade souffrent aussi souvent d'infections dues à des bactéries pyogènes (12).
Dans les infections bactériennes, on trouve aussi les salmonelloses (Salmonella typhi murium) qui provoquent septicémies récidivantes et diarrhées.

(12) Pyogène : Adj.  Du latin et du grec genesis [-gène, -genèse, génique], naissance, formation, qui engendre.  On qualifie de pyogène tout processus, microorganisme, capables de provoquer la formation de pus et donc une suppuration. Les principaux agents pyogènes sont des bactéries du type staphylocoques (coques associées en grappes) ou streptocoques (coques associées en chaînettes). Adj. : pyogénique : qui concerne les mécanismes de la pyogenèse ou qui est capable de les provoquer. La pyogenèse ou pyogénie ou encore pyopoïèse, (du grec poiein [-poïèse, -poïétique], faire, fabriquer) est la formation du pus. Il s'agit d'une réaction due à la présence d'une bactérie qui se multiplie et provoque de ce fait une arrivée massive de polynucléaires neutrophiles (ce sont des globules blancs) sur le site de l'infection. Les polynucléaires phagocytent les bactéries et un nombre plus ou moins important d'entre eux meurt. Ils constituent une partie importante du pus.

* Les infections fongiques : La cryptococcose (13) et la candidose (10) représentent les infections opportunistes les plus fréquentes pendant la phase de SIDA déclaré. La cryptococcose se rencontre essentiellement en Afrique et aux États-Unis et elle est due à Cryptococcus neoformans. La contamination se fait par voie respiratoire et provoque une pneumopathie puis une atteinte du système nerveux (méningo-encéphalite). Quant à la candidose, elle se développe essentiellement dans la cavité buccale et le pharynx, éventuellement dans l'œsophage, y provoquant un muguet et une érosion des papilles de la langue.

(13) Cryptococcose : N. f.  Du grec kokkos [cocc(o)-, -coccie, -coque], graine, relatif aux microorganismes sphériques et du grec -ôsis [-ose], suffixe désignant des maladies non inflammatoires ou/et des états chroniques. Mycose due à une levure (Cryptococcus albicans, C. neoformans, C. meningitis) et qui touche surtout les sujets immunodéprimés. Ci-dessus : Cryptococcus dans la rate d'un malade du SIDA  Elle affecte la peau, les poumons et d'autres viscères. Sa dissémination se fait par voie aérienne et hématogène. Les symptômes sont souvent associés à des manifestations méningo-encéphaliques.

* Les infections parasitaires : La cryptosporidiose (14) ou coccidiose intestinale (diarrhées massives, fièvres, douleurs générales et dégradation de l'état général), la microsporidiose (15) responsable de diarrhées inexpliquées jusqu'à sa découverte récente, la pneumocystose (16), avec toux sèche et croissante, l'une des infections inaugurales du SIDA et la toxoplasmose (17) qui provoque des troubles neurologiques majeurs si elle se focalise dans l'encéphale, sont les principales infections parasitaires dont souffrent les malades du SIDA.

(14) Cryptosporidiose : N. f. 
Du grec spora [spor(o)-, -sporose], semence et du grec -ôsis [-ose], suffixe désignant des maladies non inflammatoires ou/et des états chroniques.  La cryptosporidiose fait partie des coccidioses intestinales. Les parasites responsables sont deux protozoaires : Cryprosporidium pavum et C. muris. Dans certains cas, ces parasites peuvent n'occasionner aucun symptôme ou se traduire par une gastroentérite plus ou moins sévère en fonction de l'état du système immunitaire du malade. Chez les personnes immunodéprimées (atteintes du SIDA), les symptômes peuvent être beaucoup plus sévères : diarrhées fébriles graves. Pour le diagnostic, les laboratoires recherchent le parasite dans les matières fécales.

(15) Microsporidiose :
N. f.  Du grec spora [spor(o)-, -sporose], semence et du grec -ôsis [-ose], suffixe désignant des maladies non inflammatoires ou/et des états chroniques.  Les microsporidioses sont dues à des microsporidies, c'est-à-dire des protozoaires (animaux formés d'une seule cellule) intracellulaires appartenant à l'embranchement des Microspora et dont l'espèce la plus fréquemment rencontrée est Enterocytozoon bieneusi. Ces parasites sont responsables d'infections opportunistes au cours du SIDA. En plus de diarrhées chroniques les patients présentent un amaigrissement très important susceptible d'évoluer vers la cachexie (atteinte très sévère de l'organisme). Ces parasites sont également responsables d'inflammation des voies biliaires, de bronchite, de sinusite et de conjonctivite. Les entérocytes, cellules qui tapissent la paroi interne de l'intestin sont progressivement détruits.
Quant à la microsporide, c'est une éruption cutanée secondaire à une allergie dont le responsable est un champignon du genre Microsporum. Cette affection est connue sous le nom de microsporie ou teigne tondante microsporique. Microsporon désigne un genre de champignons dermatophytes de l'ordre des Moniliales, dont les espèces parasitent la peau et les cheveux, mais pas les ongles. Microsporon audouinii ne parasite que l'homme et est responsable de la teigne tondante. Microsporon canis
est connu pour infecter les chiens, mais aussi les chats, les chevaux et l'homme. Microsporon furfur est responsable du pityriasis versicolor et Microsporon gypseum se trouve à l'état saprophyte dans le sol et est l'agent des teignes de la peau glabre et plus rarement du cuir chevelu.

(16) Pneumocystose : N. f.
  Du grec kustis [-cyste, cyst(o), -cistie], vessie et du grec -ôsis [-ose], suffixe désignant des maladies non inflammatoires ou/et des états chroniques. Cette maladie est due à un protozoaire : Pneumocystis carinii qui provoque une pneumopathie interstitielle très grave, que l'on rencontre surtout chez sujets immunodéprimés et ceux atteints du SIDA. La recherche du parasite peut se faire dans un LBA (lavage broncho-alvéolaire). Le traitement de base est le Bactrim (21 jours), souvent associé à une corticothérapie.

(17) Toxoplasmose : N. f.  Du grec plasma [plasm(o)-,  -plasme], ouvrage façonné. En biologie : se rapporte au liquide sanguin ou intracellulaire. Maladie infectieuse généralement bénigne, transmise à l'homme par les animaux, essentiellement les chats, moutons, chèvres, porcs entre autres. Cette maladie passe souvent inaperçue et peut se manifester par une enflure des ganglions lymphatiques et un vague inconfort. Le parasite responsable est un sporozoaire : Toxoplasma gondii, dont la présence dans le sang peut être confirmée par un examen dans un laboratoire d'analyses biologiques. Les autres mises en évidence sont la ponction lombaire et le LBA (lavage bronchoalvéolaire). A noter que cette maladie est dangereuse chez la femme enceinte qui peut la transmettre à son fœtus. Des malformations fœtales sont presque toujours la conséquence de cette contamination par voie placentaire.

* Les infections virales : Près de la moitié des sujets en SIDA déclaré souffrent de ces virus latents, c'est-à-dire "normalement" présents dans les cellules de l'organisme ou intégrés à leur génome, mais qui sont réactivés du fait du déficit immunitaire croissant. Parmi les plus fréquents :
* L'herpès labial, dû au virus HSV1 (syn. : HHV1 pour Human Herpes Virus 1) , qui passe généralement inaperçu, mais peut aussi provoquer l'apparition de vésicules dans la bouche, sur les lèvres, jusqu'aux narines 
* L'herpès génital dû au virus HSV2 (ou HHV2), de type 2, est une MST (maladie sexuellement transmissible) qui peut se traduire par des vésicules et de plaies très douloureuses sur les organes génitaux. L'herpès est très contagieux et sa prolifération est favorisée, lors des rapports sexuels, par les rapports bucco-génitaux. On peut développer un HSV1 sur les organes génitaux ou un HSV2 ailleurs dans le corps. En ce qui concerne les rapports sexuels et la recrudescence des MST, le préservatif reste le meilleur facteur limitant.

* Le virus de la varicelle et du zona, VZV ou HHV3 : La varicelle est une maladie infectieuse éruptive très fréquente, dont la similitude avec celui du zona a été suspectée en 1888 et affirmée en 1952. La première fois que le virus atteint l'enfant, il provoque la varicelle. A partir de la peau, les virus gagneraient ensuite les ganglions rachidiens où ils persisteraient plusieurs années à l'état silencieux. Plusieurs années plus tard, à l'occasion d'un stress quelconque (fatigue, infection bactérienne etc.), ils pourraient se réveiller, devenir virulents et entraîner un "zona". La contamination est directe et aérienne, par les gouttelettes de salive du malade et par ses lésions vésiculeuses, car le virus est présent dans les vésicules et non dans les croûtes. L'immunité acquise est absolue, c'est-à-dire qu'un enfant ne présente pas deux fois la varicelle. L'incubation silencieuse dure une quinzaine de jours. L'éruption, prurigineuse (qui démange), peut débuter n'importe où, mais en général les premiers éléments apparaissent sur le tronc et la racine des cheveux. Le "bouton" est d'abord une "macule", sorte de tache rouge de 2 à 3 mm de diamètre puis devient une "papule", espèce d'éminence rouge qui s'élève sur la peau. Des "vésicules" grosses comme une tête d'épingle ou "bulles" (3 à 5 mm) apparaissent, qui contiennent un liquide clair. La vésicule sèche dès le 2e  jour. La croutelle s'étend, puis tombe au 5e -7e  jour en laissant une cicatrice rouge puis blanche. Les cicatrices s'atténuent en quelques mois, parfois sur 1 ou 2 ans. Certaines peuvent persister beaucoup plus longtemps. La fièvre est d'importance variable mais le plus souvent modérée. Syn. : HVV3 (Herpes virus varicellæ).
* Le virus d'Epstein Barr ou HHV4 ou EBV : 98% de la population mondiale présente des anticorps contre ce virus, donc a été en contact avec lui. Il est responsable de nombreuses tumeurs bénignes ou malignes, de la MNI (mononucléose infectieuse) ... Syn. : EBV, HHV4. C'est en Afrique que le virus a été découvert. Il se transmet par voie buccale (maladie du baiser), transfusion sanguine et don d'organe, mais aussi par le lait et les rapports sexuels. C'est dans les cellules épithéliales de l'oropharynx et les lymphocytes B que le EBV se développe préférentiellement. Après une incubation de 30 à 50 jours, les premiers symptômes s'installent : céphalées, malaises, fatigue, puis fièvre prolongée de 10 à 15 jours et angine et pharyngite. Sauf complication toujours à craindre, la guérison est spontanée après 2 à 3 semaines, mais la convalescence peut être beaucoup plus longue.
* Le cytomégalovirus ou HHV5 : virus qui appartient à la famille des Herpesviridae et qui est responsable de nombreuses affections. Une personne infectée peut transmettre le virus pendant des mois par les urines, les selles, le sang, le lait. Un taux élevé d'infections se retrouve dans les collectivités d'enfants, les crèches. L'infection à CMV peut passer inaperçue ou être cause de fièvre, d'hépatite, de pneumonie. Chez les nouveau-nés, le CMV peut provoquer des pétéchies (petites taches sur la peau), un gros foie avec ictère, mais surtout de graves lésions cérébrales qui elles ne disparaîtront pas, voire des décès. On nomme aussi HCMV ou HHV5 le cytomégalovirus qui touche les êtres humains.
* Le virus de la roséole infantile ou HHV6 : la contamination a lieu très tôt au cours de la vie (70% des enfants de moins de 4 ans ont des anticorps spécifiques), mais la primo-infection est généralement inapparente.
Si elle se manifeste, c'est par une hyperthermie (3 à 4 jours) qui peut occasionner des convulsions suivie d'une défervescence et d’un exanthème subit rubéoliforme (1 à 2 jours) siégeant sur le tronc et le cou : c'est la "6e maladie infantile" (ou roséole). Il n'y a pas de forme sévère de cette maladie et sa guérison est toujours spontanée. A noter que certains auteurs pansent que HHV6 pourrait intervenir avec HHV7 pour déclencher le pityriasis rosé de Gilbert.
* Le virus du pityriasis rosé de Gilbert ou HHV7 : très proche de HHV6, il utilise aussi le CD4 comme récepteur - Cluster of differentiation 4 (sigle de corécepteur CD4 : protéine de surface caractéristique de certaines cellules comme les macrophages et surtout les lymphocytes T4 (LT4). Le VIH (virus de l'immunodéficience humaine) utilise aussi cette protéine pour pénétrer dans le LT4 et le détruire. On emploie souvent le terme CD4 pour désigner les LT4). Selon les auteurs, le HHV7 n'est la cause d'aucune pathologie connue, mais d'autres le rendent responsable, avec le HHV6, du pityriasis rosé de Gilbert.
* Le virus de la maladie de Kaposi ou HHV8 : la maladie de KAPOSI, connue aussi sous le nom de sarcome de Kaposi, se caractérise par une prolifération maligne (cancéreuse) du tissu conjonctif. Ce développement malin se fait au détriment de cellules  du derme ou de vaisseaux sanguins, provoquant l'apparition progressive de placards roses, rouges, brunâtres et des nodules violet foncé enchâssés dans le derme. On distingue une forme dite classique du sarcome de Kaposi qui concerne surtout des européens âgés, une forme endémique africaine dite Kaposi africain (Zaïre, Ouganda) qui touche des sujets beaucoup plus jeunes, et surtout le syndrome de Kaposi qui atteint les malades du SIDA et autres sujets immunodéprimés, chez lesquels cette pathologie s'avère particulièrement agressive. Le sarcome de Kaposi est généralement multifocal et susceptible de produire des métastases. Des études récentes sur les différents types de la maladie de Kaposi montrent l'implication d'un virus : l'herpès virus humain 8 (HHV-8), qui profite d'une baisse des défenses immunitaires pour augmenter son agressivité. Sa transmission se fait par voie orale dès l'enfance (notamment dans les pays tropicaux) ou par voie sexuelle (pays occidentaux). Les taches colorées sur la peau ne sont souvent que la partie visible de la maladie qui s'étend ensuite aux organes profonds : rate, cœur, poumons, alors que le SNC (système nerveux central) n'est jamais atteint.

Retour en haut de la page Chapitre 4 : Prévention et tests de dépistage