Retour à la page d'accueil BioTop BioTop Date de la dernière modification : 6-02-2017


Quelques données sur la physiopathologie du SIDA


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4 - Prévention et tests de dépistage

1 - Rappels importants

Le VIH du SIDA peut être transmis par

* les relations sexuelles, y compris les contacts bouche - organes génitaux (1)

* l'insémination artificielle

* la toxicomanie par voie intraveineuse

* les transfusions sanguines

* toutes les transplantations d'organes (y compris de moelle osseuse)

* la grossesse et l'accouchement (transmission maternofœtale) (2)

* l'allaitement
 

Le VIH du SIDA ne peut pas être transmis par
 

* le partage d'assiettes de verres et de couverts

* l'alimentation, quelle que soit sa forme

* les postillons (aérosols) et les crachats

* les contacts cutanés tels les poignées de mains, les baisers et les caresses

* le contact avec des animaux domestiques

* les piqûres d'insectes, y compris de moustique

* les piscines, douches et toilettes


La seule protection actuellement efficace contre la transmission du VIH est l'utilisation du préservatif

(1) Lors des rapports sexuels non protégés, c'est la muqueuse génitale et/ou rectale qui deviennent infectantes de pas leurs sécrétions. En effet, le sperme (y compris le liquide séminal produit avant l'éjaculation) et les sécrétions vaginales peuvent contenir un certain nombre de virus libres, mais surtout des cellules infectées : lymphocytes T CD4 et macrophages qui peuvent contenir et produire un grand nombre de virus.

(2) "
Quand une femme est atteinte par le VIH, la grossesse, l'accouchement et l'allaitement sont des situations qui comportent des risques de transmission du virus à l'enfant. Les traitements médicaux utilisés ont cependant réduit considérablement ce risque. Les risques de transmission du virus d'une femme enceinte son enfant sont aujourd'hui estimés à 20% environ et ne cessent de diminuer en fonction des progrès des traitements. La contamination se fait pendant les 2 derniers mois de grossesse (environ 35%), mais surtout au moment de l'accouchement (65%). Un test de dépistage du  virus du sida est systématiquement proposé à toute femme enceinte. Quand une mère est atteinte par le VIH, l'allaitement est tout à fait déconseillé au profit de l'allaitement artificiel quand il est possible. En effet, le virus peut aussi se transmettre de la mère à l'enfant par l'intermédiaire du lait maternel." [Référence :"Infection par le VIH et sida" - CFES - Arcat 99]

2 - Que faire si l'on a eu un comportement à risque ?

Après un rapport à risque non protégé ou pendant lequel le préservatif aurait cédé, après un viol ou un échange de seringue, après contact avec du sang souillé ou présumé souillé par le VIH, il faut se rendre le plus rapidement possible dans un service d'urgences pour y recevoir un traitement préventif : c'est le TPE ou traitement postexposition. Pour une bonne efficacité de ce traitement, le délai maximum est de 48 heures, mais l'idéal est de prendre le traitement dans les 4 premières heures qui ont suivi l’exposition au virus. Le service des urgences ne peut refuser ce traitement qui devra impérativement être suivi pendant un mois, comme le recommande la prescription médicale. Il faut cependant savoir que c'est un traitement lourd, qui peut avoir des effets secondaires gênants et une discussion préalable avec le médecin permettra d'évaluer le risque encouru et l'opportunité de faire ou non ce traitement (qui est gratuit).
Le TPE doit être pris pendant 4 semaines en respectant scrupuleusement les horaires et les posologies. Il s'agit généralement d'une bithérapie ou d'une trithérapie qui associe plusieurs antirétroviraux.
Si ce traitement commence au mieux dans les 4 heures au plus les 48 heures sans les dépasser, il a toutes les chances d'être efficace : c'est-à-dire de diminuer le risque d'être contaminé sans pouvoir l'amener à zéro. Plus on s'éloigne de moment de la prise de risque, moins ce traitement a des chances d'être utile. Il est sans utilité au-delà de 48 heures.

3 - Les principaux tests de laboratoire

L'infection par le VIH entraîne, après un certain délai,  une réponse du système immunitaire qui fait apparaître des anticorps dirigés contre les protéines du virus. La présence d'anticorps anti-VIH est la preuve que le patient est infecté ; dans ce cas, il est déclaré séropositif (à ne pas confondre avec zéro positif - voir ci-dessous).

Séropositif

Zéro positif

Concernant le SIDA, un individu est séropositif s'il a dans son sang des anticorps dirigés contre des protéines du VIH, donc il est infecté.

ATTENTION : séropositif ne veut pas obligatoirement dire atteint du SIDA car on peut être séropositif pour une autre maladie.

Concerne

* le groupe sanguin (les gens sont du groupe A, B, AB, ou O) - on remplace souvent la lettre O par le chiffre 0,

* le facteur rhésus : on est positif si on l'a, négatif si on ne la pas.


Les tests ne peuvent pas se faire immédiatement après une contamination supposée, car il faut un certain temps pour que les anticorps apparaissent dans le sang. C'est la fenêtre sérologique pendant laquelle le sujet est quand même infectieux, mais ses anticorps ne sont pas présents en quantité suffisante pour être détectés. Actuellement, ce délai est d'environ 22 jours, et diminue en même temps que les tests deviennent plus sensibles.

Les textes officiels

Extraits de la Circulaire DGS/DHOS/SD6A/E 2 n° 2004-371 du 2 août 2004 relative aux consultations de dépistage anonyme et gratuit(CDAG) sur le site du Ministère de la Santé et des Solidarités

* Tout laboratoire public ou privé effectuant des analyses de biologie médicale au sens de l'article L. 6211-1 du code de la santé publique, pour le dépistage des anticorps anti-VIH 1 et 2, doit analyser isolément le sérum ou le plasma de chaque individu en utilisant deux réactifs mixtes (VIH 1 et 2) différents revêtus du marquage CE, dont au moins un réactif utilisant une technique ELISA mixte.
En cas de positivité ou de discordance des résultats de ce test de dépistage, une analyse de confirmation par Western Blot ou Immuno Blot doit être réalisée à l'initiative du biologiste sur le même prélèvement.
La présence des anticorps anti-VIH 1 et 2 chez un individu ne sera validée qu'après avoir effectué un test de dépistage dans les conditions décrites au premier alinéa sur un second prélèvement.

* Dans le cadre du dépistage des anticorps anti-VIH 1 et 2 en vue de la qualification du don de sang, tel que prévu par l'arrêté du 4 janvier 1995 susvisé, seuls les réactifs anti-VIH mixtes (VIH 1 et 2) faisant appel à une technique ELISA à lecture objective revêtus du marquage CE peuvent être utilisés.

* Lorsque le dépistage d'une des trois infections virales (VIH, VHB, VHC) est positif, le dépistage des deux autres doit être réalisé (recherche de co-infection).
Conformément à l'arrêté du 28 avril 2003 en cas de positivité ou de discordance des résultats du test de dépistage du VIH, une analyse de confirmation par Western Blot ou Immuno Blot doit être réalisée à l'initiative du biologiste sur le 1er prélèvement. La présence des anticorps anti-VIH1 et 2 chez un individu ne sera validée qu'après avoir effectué un deuxième test de dépistage Elisa sur un second prélèvement.

Le test ELISA


PRINCIPE : Abréviation de  Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay. Test sérologique utilisé pour le dosage d'AC (anticorps) de virus ou de bactéries. Cette technique de dosage immunoenzymatique permet la recherche des AC de nombreuses maladies : SIDA, peste, Staphylococcus aureus (doré), rougeole, ESB (encéphalopathie spongiforme bovine), maladie de Lyme, hépatites etc. Le sérum est mis en contact avec un support où sont présents des AG (antigènes) spécifiques. Il se forme alors des complexes AG-AC. On fait ensuite agir une immunoglobuline associée à une enzyme permettant la mise en évidence. En français, le test ELISA peut se traduire par : test d'immunoabsorption enzymatique.

Les antigènes viraux fixés (dans le tube de droite - on utilise aussi des cupules) sont des protéines de l'enveloppe ou de la capside du VIH. On ajoute ensuite le sérum à tester, provenant du patient (étape 1 du schéma). Si le sérum contient des anticorps (en rouge sur le schéma), ils vont se fixer sur les antigènes du support (étape 2). Il faut ensuite visualiser cette réaction. Pour cela, on ajoute un antigène viral marqué par une enzyme qui va permettre de faire une réaction colorimétrique. Dans la pratique, plusieurs tests sont pratiqués simultanément, avec témoins (colonne de gauche), et avec des anticorps du VIH-1 et du VIH-2. La présence d'anticorps anti-VIH doit impérativement être confirmée sur un second prélèvement par un test de confirmation : le Western blot. Sur ce second prélèvement, 2 tests ELISA doivent être à nouveau réalisés.

Le Western blot

Que signifie cette expression ? C'est un M. SOUTHERN qui a mis au point le Southern blot, test pour l'ADN. Western n'est ici qu'un jeu de mot par rapport à Southern. Quant à blot, ce mot vient de l'anglais blotter (buvard) et signifie empreinte (obtenue par aspiration capillaire). En effet, une phase du Western blot consiste à faire passer les protéines d'un premier gel qui a servi à les séparer, dans une membrane en nitrocellulose - voir ci-dessous.

PRINCIPE : Le Western blot est un test de laboratoire qui permet de rechercher dans le sérum sanguin des protéines antigéniques et en particulier des protéines virales avant que les anticorps ne soient apparus, mais aussi, dans un délai égal ou supérieur à 4 semaines suivant la contamination, des anticorps dirigés contre ces protéines (il faut en effet environ 4 semaines pour que l'on trouve les premières traces d'anticorps dans le sang des malades). Il sert également de confirmation lorsque le test ELISA est positif, même partiellement. Dans ce cas, ce sont les anticorps anti-VIH produits par le patient qui sont recherchés.
1ère étape : Les protéines (antigènes) présentes dans le sérum du patient sont séparées sur un gel SDS-PAGE (Sodium Dodécylsulfate-PolyAcrylamide Gel Electrophoresis) par électrophorèse, c'est-à-dire que le gel est placé dans un champ électrique. On procède d'abord à une concentration, puis à une séparation des protéines. Celles-ci étant rendues électronégatives par le SDS se sépareront en fonction de leur masse molaire et non pas en fonction de leur charge électrique, d'autant plus loin de la ligne de départ que leur masse molaire est faible.

2ème étape : C'est le blot, qui va faire passer les protéines antigènes séparées, du SDS-PAGE vers une membrane de nitrocellulose, plus intéressante pour la mise en évidence des protéines virales recherchées.

3ème étape : Des anticorps fabriqués en laboratoire, spécifiques des protéines recherchées, auxquels on a préalablement accroché des enzymes ou des radiomarqueurs, sont déposés sur la membrane de nitrocellulose par arrosage ou immersion. Ils se fixent sur les protéines dont ils sont spécifiques, puis on procède à un rinçage pour éliminer les anticorps qui ne se sont pas fixés. On recommence la même opération avec des anticorps marqués (auxquels on a accroché une enzyme facile à mettre en évidence) qui vont se fixer, s'ils existent, aux premiers anticorps. Puis on les met en évidence par coloration enzymatique ou autoradiographie. Le test est négatif si on n'observe rien, c'est-à-dire s'il n'y avait aucune protéine du VIH dans le sérum du patient.

* La positivité du Western blot est certaine en cas de réactivité simultanée vis à vis de 2 anticorps anti env (gp160 et gp120) et d'1 anticorps anti gag ou 1 anticorps anti pol. Un second prélèvement est toutefois demandé et contrôlé pour s'assurer qu'il n'y ait pas eu d'erreur de prélèvement ou de contamination du premier échantillon.
* La positivité
du Western blot est probable en cas de réactivité vis à vis des anticorps anti-p24 et des anticorps anti-gp160 ou en cas de réactivité vis à vis uniquement d'anticorps anti-env (gp160 et gp120).

* Le Western blot est négatif en l'absence de réactivité vis à vis d'anticorps ou en présence d'un seul anticorps anti-p18.

Chez un nouveau-né de mère infectée

Pour faire le diagnostic chez un nouveau-né, les laboratoires pratiquent l'isolement du VIH en culture. Si des mères sont séropositives pour le VIH, alors leurs nouveau-nés le sont aussi, car les anticorps maternels franchissent toujours la barrière placentaire. Il fallait donc trouver une méthode autre que ELISA et Western blot pour savoir si ces bébés étaient porteurs ou non du VIH.
Autre méthode utilisée : le dosage de l'ARN viral plasmatique ou celui de l'ADN proviral cellulaire. SI le résultat est négatif, le bébé n'est pas infecté par le VIH et les anticorps anti-VIH qu'il a dans son sang et qui proviennent de sa mère vont disparaître progressivement.

Numération des lymphocytes

Pour suivre l'évolution de l'infection, on procède au comptage régulier des lymphocytes LT CD4 ou T CD4 circulant dans le sang, avec une technique dite par cytométrie de flux, après que ces T CD4 aient été marqués par des anticorps anti-CD4 (immunomarquage). Pour estimer le nombre normal de T CD4 dans le sang :
- Valeur normale des lymphocytes "totaux" : 1 500 à 4 000 par mm3 de sang.
- Composition des lymphocytes : environ 70% de LT et 30% de LB, soit 1 050 à 2 800 LT par mm3 de sang.
- Dans nos lymphocytes T : environ 60% de T CD4 et 40% de T CD8, soit 690 à 1 680 T CD4 par mm3 de sang. On retient que, chez une personne sans anomalie sanguine, le nombre des T CD4 est en principe proche de 600 par mm3 de sang. En effet, on prend pour normale une valeur légèrement inférieure, car ce nombre de T CD4 n'est pas constant et dépend de plusieurs facteurs. Sur le schéma, on peut mieux évaluer ces variations des T CD4 : première dépression importante dans les semaines qui suivent l'infection, en relation avec le pic des VIH, puis remontée à des valeurs presque normales à la fin de la phase d'infection. Pendant les années suivantes (phase d'infection chroniques), leur nombre ne va cesser de diminuer, traduisant en même temps la dépression du système immunitaire.

Évaluation de la charge virale

Pour évaluer la charge virale du VIH, les laboratoires mesurent la concentration de l'ARN du VIH dans le plasma et peuvent ainsi avoir une idée précise de l'intensité de la réplication du VIH. La technique utilisée est la PCR (18) qui permet d'amplifier une quantité même extrêmement faible d'ARN (ou d'ADN).

(18) PCR : Abréviation de Polymerase Chain Reaction. C'est une technique d'amplification génique in vitro, qui permet de copier en grand nombre, une séquence d'ADN ou d'ARN connue, à partir d'une faible quantité d'acide nucléique. La technique PCR, qui fait appel à des amorces spécifiques (oligonucléotides de synthèse de 20 à 25 nucléotides, complémentaires des extrémités 3' des brins d'ADN) permet entre autres de détecter la présence du virus VIH (virus de l'immunodéficience humaine), des OGM (organismes génétiquement modifiés), des virus des hépatites B, C et D. Cette technique est de plus en plus utilisée en criminologie.

La charge virale permet d'évaluer le nombre des ARN viraux ou de leurs copies par mL de sérum, mais surtout d'avoir une véritable vue cinétique de la production des virus et, par la même, d'en déduite la vitesse de destruction des lymphocytes T CD4. Ces valeurs pouvant être importantes (plusieurs millions par mL), on utilise le calcul logarithmique décimal, dans lequel log(10) = 1, log(100) = 2 . . . log(10n) = n. Exemple : pour une charge virale de 500 000 molécules d'ARN viral, on obtient environ : log(500 000) = 5,7. Chez les personnes séropositives, cette charge est mesurée normalement 2 fois par an, mais n'est considérée comme significative par les laboratoires que si l'écart entre 2 mesures est supérieur à une valeur de 0,5 du logarithme.
Le mesure de la charge virale est aujourd'hui le meilleur moyen :
    - d'avoir une indication sur l'intensité de la réplication du VIH
    - de suivre l'évolution de la maladie, que le patient soit déjà en traitement ou non
    - de vérifier l'efficacité d'un traitement antirétroviral
    - d'anticiper le début d'un traitement ou de modifier un traitement en cours.

 
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